[별지 제1호서식]																		(앞면)
남북 이산가족 찾기 신청서																		처리 기간
																		14일
성 명			(한자)					별명 또는 아명(兒名)							사진 (3.5 × 4.5 cm) ※여권용 또는 반명함
주민등록번호								실제 출생일
출 신 지 (고향)								본 관
현 주 소			(우편번호 - )
연락처		자택	( )						핸드폰
		직장	( )						이메일
신청인의 주요 특징 ※ 헤어질 때 기준														혈액형
신청인의 아버지			성 명				신청인의 어머니				성 명
			생년월일								생년월일
			생존 여부								생존 여부
			사망일								사망일
신청인의 (외)할아버지			성 명				신청인의 (외)할머니				성 명
			생년월일								생년월일
			생존 여부								생존 여부
			사망일								사망일
남한의 가족사항 (성명ㆍ성별ㆍ신청인과의 관계 및 연락처는 반드시 기재하여야 합니다)
연번	성 명			성별		신청인과의 관계		주민등록번호					연락처 (전화번호)						생존 여부 (사망연월일)
1
2
3
4
5
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)

(뒷면)
찾으려는 북한의 가족(1명 이상은 반드시 기재하여야 합니다)
연번	성 명		성별	신청인과의 관계		생년월일		헤어질 당시 직업/학교	헤어질 당시 주소
1
2
3
4
5
6
7
8
9
헤어진 시기		□ 6ㆍ25 이전			□ 6ㆍ25 당시		□ 휴전 이후～1959년			□ 1960년대
		□ 1970년대			□ 1980년대		□ 1990년대			□ 2000년 이후
이산사유 구분		□ 실향민 □ 국군포로 □ 납북자 □ 월북자 □ 북한이탈주민 □ 기타
그 밖에 북한에 있는 가족을 찾는 데 도움이 되는 사항
「남북 이산가족 생사확인 및 교류 촉진에 관한 법률」 제7조제1항 및 같은 법 시행령 제4조제1항에 따라 이산가족 찾기를 신청하고, 위 내용을 남북 당국 간 이산가족 교류에 활용하는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 통일부장관 귀하
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)