[별지 제3호서식]	(앞면)
남북 이산가족 교류경비 지원금 신청서	처리 기간
20일
신 청 인	성 명		주민등록번호
직 업
현 주 소	(전화번호: )
출 생 지
교류 종류	□ 생사확인 □ 상 봉 □ 교류 지속(서신 교환 등)
북한의 가족	성명	나이	성별	현 거 주 지	신청인과의 관계	생사 여부
교류 중개인	성명(단체명)	주 소	전화번호	비 고
교류일자 및 장소
교 류 방 법
최초 생사확인 시기		교류 지속기간
기타 (해당하는 사람만 표시합니다)	□ 국군포로의 가족 □ 납북자의 가족 □ 국민기초생활보장 수급자	북한주민접촉 신고 수리일
소요경비	총소요경비		주선사례비		가족 지원액
물품지원		여비ㆍ숙박비		기타(통신비 등)
수령계좌	은행명		예금주
계좌번호
「남북 이산가족 생사확인 및 교류 촉진에 관한 법률」 제11조제1항 및 같은 법 시행령 제6조제2항에 따라 남북 이산가족 교류경비 지원금 지급을 신청합니다. ※ 위 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 기재사항이 허위로 밝혀질 경우에는 지원금의 반환 등 허위사실 기재에 따른 모든 책임을 질 것을 서약합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 통일부장관 귀하
※ 구비서류(뒷면 확인)	수수료
없음
210㎜ × 297㎜ (일반용지 60g/㎡)

(뒷면)

신청인 제출 서류

1. 「남북교류협력에 관한 법률 시행령」 제16조제5항제2호에 따른 북한주민접촉결과보고서

2. 가족관계기록사항에 관한 증명서 등 북한의 가족과의 관계를 확인할 수 있는 서류

3. 편지, 편지봉투, 사진, 여권 사본, 동영상 및 녹음테이프 등 북한의 가족과의 교류활동을 증명할 수 있는 자료

4. 그 밖에 통일부장관이 필요하다고 인정하는 서류