■ 남북 이산가족 생사확인 및 교류 촉진에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2013.6.17>
남북 이산가족 찾기 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. (앞 쪽)
접수번호					접수일						처리기간 14일
성명		(한자)					별명 또는 아명(兒名)				사진 (3.5 × 4.5 cm) ※여권용 또는 반명함
주민등록번호							실제 출생일
출신지 (고향)							본관
현주소		(우편번호 - )
연락처		자택						휴대전화번호
		직장						이메일
신청인의 주요 특징 ※ 헤어질 당시를 기준으로 작성합니다.											혈액형
신청인의 아버지		성명					신청인의 어머니		성명
		생년월일							생년월일
		생존 여부							생존 여부
		사망일							사망일
신청인의 (외)할아버지		성명					신청인의 (외)할머니		성명
		생년월일							생년월일
		생존 여부							생존 여부
		사망일							사망일
남한의 가족사항 (성명ㆍ성별ㆍ신청인과의 관계 및 연락처는 반드시 적어야 합니다)
일련 번호	성명			성별		신청인과의 관계	주민등록번호			연락처 (전화번호)		생존 여부 (사망 연월일)
1
2
3
4
5
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
찾으려는 북한의 가족 (1명 이상은 반드시 적어야 합니다)
일련 번호		성명					성별	신청인과의 관계		생년월일				헤어질 당시의 직업/학교명			헤어질 당시의 주소
1
2
3
4
5
6
7
8
9
헤어진 시기			［ ］6ㆍ25 이전					［ ］6ㆍ25 당시				［ ］휴전 이후∼1959년					［ ］1960년대
			［ ］1970년대					［ ］1980년대				［ ］1990년대					［ ］2000년 이후
이산사유 구분			［ ］실향민 ［ ］국군포로 ［ ］납북자 ［ ］월북자 ［ ］북한이탈주민 ［ ］기타
그 밖에 북한에 있는 가족을 찾는 데 도움이 되는 사항
「남북 이산가족 생사확인 및 교류 촉진에 관한 법률」 제7조제1항 및 같은 법 시행령 제4조제1항에 따라 이산가족 찾기를 신청하고, 위 내용을 남북 당국 간 이산가족 교류에 활용하는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일
신청인										(서명 또는 인)
통일부장관					귀하
처리절차
	신청서 작성			□		접수			□		내용 확인 및 검토				□	등록
	신청인					통일부장관					통일부장관					통일부장관
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]